Septoplastika - operacija nosne pregrade
Sadržaj
KONZULTACIJA
Septoplastika je operacija kojom poboljšavamo disanje na nos i druge povezane funkcije nosa. Često se povezuje sa rinoplastikom premda je smisao zahvata potpuno odvojen od estetskog zahvata.
Nos ima ključnu ulogu u aktivnom disanju i razmjeni kisika i CO2 u plućima. Posljedično, smetnje disanja kroz nos mogu imati dalekosežne somatske i psihološke učinke na pacijenta.
Pacijent s poremećenim disanjem na nos i lošom fiziologijom zahtijeva uzimanje kompletne povijesti bolesti, pažljiv klinički pregled, laboratorijske pretrage i temeljit razgovor prije kirurške intervencije.
DIJAGNOSTIKA OTEŽANOG DISANJA
Glavni dijagnostički cilj kod otežanog disanja na nos je utvrditi je li pacijentova poremećena fiziologija vezana prvenstveno za
- poremećaj sluznice
- strukturna abnormalnosti septuma ili
- oboje.
Ako iskaz pacijenta sugerira tzv. mukoznu (sluzničnu) komponentu kao uzrok tegoba kao npr. uzrokovano kroničnom upalom vidljivom kod alergijskog rinitisa ili kroničnog rinosinuitisa, tada treba započeti odgovarajuću medicinsku terapiju i procijeniti poboljšanje nakon odgovarajućeg terapijskog ispitivanja prije rješavanja strukturalnih abnormalnosti. Lokalni nazalni steroidi te lokalni i oralni antihistaminici pokazali su se učinkovitima u liječenju rinitisa.
Ključni elementi koji se traže u povijesti bolesti su:
- simptomi alergije i nealergijski rinitis
- kronični i akutni sinusitis
- lokalna nazalna zlouporaba dekongestiva (kapi za nos)
- uporaba lijekova za hipertenziju i povijest hipotireoze ili
- trudnoća.
Ovo su samo neki od uzroka abnormalnosti sluznice koje mogu proizvesti poremećenu nosnu fiziologiju i simptome.
U rješavanju tzv. strukturnih abnormalnosti koje mogu biti povezane s poremećenim protokom zraka, važno je procijeniti
- stanje septuma (nosne pregrade) i gornjih lateralnih (triangularnih) hrskavica
- strukturu i položaj donjih lateralnih hrskavica (alarnih), područje nosnih krila i lateralni nosni zid (osobito donje nosne školjke).
- Veličinu donje nosne školjke također treba procijeniti jer može pridonijeti začepljenju nosa.

U dijagnostici poremećenog disanja na nos prva i najvažnija metoda je klasični rinološki pregled uz dodatnu endoskopiju nosa.
Osim toga, možemo koristiti pouzdane nosne testove funkcije koji idealno kvantificiraju abnormalnu nosnu fiziologiju i daju smjernice za liječenje. Danas je u praksi većina takvih testova nepraktična za izvodjenje.
Pregled nosa pacijenta treba biti u korelaciji sa smetnjama pacijenta. Rinološki pregled treba uključiti procjenu svih opisanih vanjskih deformiteta. Područje tzv. nosne valvule, mora biti pažljivo evaluirano, budući da je ovo najčešće mjesto simptoma deformacije septuma. To može zahtijevati korištenje nosnog spekuluma ili retraktora kako bi se omogućila vizualizacija predvorja i područja nosne valvule uz minimalnu distorziju. Položaj septuma treba procijeniti u odnosu na donju lateralnu hrskavicu, nosni dorzum, premaksilu i ostatak područja nosne valvule. Treba procijeniti i unutarnju i vanjsku nosnu valvulu. Vanjska nosna valvula prvo je područje otpora i sastoji se od područja nosnog predvorja ispod nosne usne šupljine koju čine kaudalni septum, alarni rub i medijalna crura alarne hrskavice. Unutarnja nosna valvula sastoji se od dorzalnog septuma, kaudalna granica gornje lateralne hrskavice i prednji aspekt donje nosne školjke.
Nakon temeljite vizualizacije nosne šupljine, često je korisno koristiti kruti ili fleksibilni endoskop za daljnju procjenu srednjeg i stražnjeg dijela nosne šupljine. To se lako može učiniti nakon lokalne primjene 1% fenilefrin hidroklorida.
Često se mogu uočiti deformiteti srednjeg septuma koji su općenito asimptomatski s opstruktivnog stajališta. Međutim, mogu se pojaviti kod nejasnih bolova u licu ili rekurentnog sinusitisa.
Rinomanometrija daje objektivne podatke o respiratornoj funkciji nosnog dišnog puta. Rinomanometrija kvantificira nazalni protok zraka i tlak, omogućujući izračun otpora dišnih putova. Postoje tri metode za mjerenje protoka zraka:
- Prednja rinomanometrija oslanja se na kateter postavljen u nosno predvorje kako bi izmjerili promjene tlaka na suprotnoj strani nosa.
- Stražnja rinomanometrija uključuje peroralno postavljanje katetera u orofarinksu, što omogućuje da obje strane nosa budu mjerene istovremeno.
Postoje i testovi njuha, poput alata koji su lako dostupni (University of Pennsylvania Smell Identification Test – UPSIT) te komercijalno dostupni mirisi koji se koriste na individualiziran način.
Korisnost olfaktornog testiranja lako se prepoznaje kada se pacijent koji je imao operaciju nosa javlja s tegobama smanjene olfaktorne funkcije. Mehanizmi odgovorni za ozljedu njuha uzrokovanu operacijom nosa uključuju izravnu traumu olfaktornog epitela, vaskularno oštećenje neuroepitela tijekom operacije, štetni učinci lijekova, atrofični rinitis
zbog prekomjernog uklanjanja intranazalnog tkiva, edem sluznice zbog (ili pogoršano) kirurškom traumom koja sprječava pristup zraka neuroepitelu i idiopatski razvoj anosmija u postoperativnom razdoblju.
Testiranje njuha ne provodi se rutinski za pacijente koji su podvrgnuti kirurgija nosa i paranazalnih sinusa radi potrebe dodatnog vremena i troška. Međutim, korisnost rutinskog olfaktornog testiranja postaje jasna kada se kirurg suoči s pacijentom koji prijavljuje promjenu njuha nakon operacije nosa.
Završni aspekt prijeoperativne procjene sastoji se od razgovora s pacijentom, fizikalnom pregledu, i laboratorijskih studija, uključujući etiologiju poremećenog fiziologija nosa.
Planirani terapijski pristup uključuje diskusiju o alternativnim terapijama, procjena vjerojatnosti uspjeha, i, ako je operacija potrebna, postoperativno vrijeme oporavka i šansu moguće reoperacije.
OPERACIJA
Pristup rekonstruktivnoj kirurgiji nosnog septuma temelji se na nekoliko principa i koncepata:
- Prvo, cilj operacije je ukloniti patologiju i rekonstruirati abnormalne dijelove septuma u normalan položaj tako da se može odvijati normalna fiziološka funkcija dišnih putova.
- Drugo, cilj minimalno invazivne operacije (rezovi i naknadne disekcije) je potpuno otkriti patološke strukture septuma.
- Treće, sluznica je vrijedan organ nosa u kojem se odvijaju obrambene i biokemijske reakcije, a rezovi bi trebali biti vrlo poštedni kako bi se očuvala cjelovitost sluznice.
- Četvrto, cilj kirurškog zahvata je pomoći pacijentu u otklanjanju simptoma.
Rekonstruktivna kirurgija nosnog septuma je doista rekonstrukcija, sa završnim koracima koji uključuju zamjenu i fiksaciju odgovarajuće obrezane hrskavice i kosti unutar sluznice septuma. U principu, kost se zamjenjuje tamo gdje je postojala kost, a hrskavica se zamjenjuje tamo gdje je postojala hrskavica.
Operacija nosnog septuma može se izvesti ili u općoj anesteziji ili u lokalnoj anesteziji s intravenskom sedacijom.
Završetak operacije
Završetak operacije uključuje zatvaranje hemitransfiksijskog reza resorpsorptivnim šavima. Nosne šupljine se treba privremeno zatvoriti zbog zadržavanja rekonstruiranog septuma u središnjoj liniji i sprječavanje stvaranja hematoma. Dostupne su dvije mogućnosti da se to postigne.
- Plastične nosne stentove zašivene na septum sa naknadno postavljenim nosnom tamponadom od gaze impregniranom antibiotikom.
- Alternativna metoda je šivanje mukoperihondrijskih režnjeva sa resorptivnim šavom, čime se izbjegava potreba za nazalnom tamponadom. Međutim, ako su poduzeti značajni rekonstruktivni napori ili ako je kost transplantirana sprijeda u septalni prostor zbog deformacije hrskavice, takav način nije preporučljiv.
ENDOSKOPSKA SEPTOPLASTIKA
Endoskopska vizualizacija pruža nekoliko prednosti septoplastici. Omogućuje kirurgu da vizualizira suptilne izolirane septalne izbočine i posteriorno smještene devijacije koje možda neće biti prepoznate klasičnim pregledom. Također, omogućuje poboljšano osvjetljenje kako bi se smanjila trauma sluznice septuma u iskusnim rukama. Osim toga, endoskopska septoplastika omogućuje više osoba da vide operaciju i stoga pruža izvrstan alat za podučavanje kirurzima za razumijevanje anatomije i tehnike septoplastike.
Indikacije za endoskopsku septoplastiku slične su tradicionalnoj septoplastici, uglavnom uklanjanje anatomske opstrukcije radi poboljšanja funkcionalnog nosnog disanja. Osim toga, endoskopska septoplastika može se izvesti zajedno s endoskopskom operacijom sinusa. U slučajevima u kojima pacijent ima umjerenu ili jaku devijaciju septuma, potrebno je obratiti pažnju na tu devijaciju kako bi se omogućio endoskopski pristup maksilarnom i etmoidnom sinusu. Komplikacije endoskopske operacije sinusa ne razlikuju se od tradicionalne septoplastike uz pomoć čeone rasvjete.
Endoskopska septoplastika izvodi se na sličan način kao tradicionalna septoplastika. Instrumentacija za endoskopsku septoplastiku ne razlikuje se značajno od tradicionalne septoplastike čeonom lampom.


Prethodne neuspješne operacije
Bolesnici s nazalnom opstrukcijom dišnih putova i poviješću prethodnih rinoloških operacija predstavljaju izazov iz nekoliko razloga. Prvo, prethodna operacija stvara ožiljno tkivo, što otežava kiruršku disekciju. Drugo, postoji velika vjerojatnost da značajan dio hrskavice i koštanog skeleta može biti odsutan, povećavajući poteškoće disekcije i vjerojatnost komplikacija koje mogu zahtijevati upotrebu autotransplantata s udaljenog mjesta ili alografta za rekonstrukciju septuma.
Ovi čimbenici ne samo da dovode do teže disekcije mukoperiosta, već povećavaju rizik od pucanja mukoznog režnja. Stoga se radi u tehnički težem okruženju s manje resursa dostupnih za rekonstrukciju. Osim toga, i fiziološke i psihološke poteškoće su složenije, pa je promišljen i temeljit prijeoperacijski razgovor obavezan.
Interesantno je spomenuti da je čest slučaj da se javljaju pacijenti koji su već imali jednu (ili više) estetsku korekciju nosa, a da je problem septuma ostao zanemaren.
POSTOPERATIVNA NJEGA
Rekonstruktivne operacije septuma često se izvode kao jednodnevne operacije. Pacijent se otpušta uz malu količinu lijekova protiv bolova i antibiotik. Pacijentima se savjetuje da izbjegavaju dizanje teških tereta tijekom 10 dana. Preporučuje se dodatno ovlaživanje zraka kako bi se spriječilo simptomatsko isušivanje gornjih dišnih putova. Ako je nos tamponiran, detamponacija se obično radi nakon 3-5 dana. Plastični stentovi (ako su postavljeni) obično se vade 7 do 10 dana nakon operacije, ovisno o potrebi zaštite sluznice i sprječavanja priraslica.
KOMPLIKACIJE
Komplikacije možemo podijeliti na tri mogućnosti.
Moguće intraoperativne komplikacije uključuju neželjene reakcije na lokalni anestetik, pojedinačno ili u kombinaciji s općom anestezijom. Prekomjerno intraoperativno krvarenje nije uobičajeno, a zbrinjava se elektrokauterizacijom. Privremena tamponada sa adrenalinom takodjer može biti od pomoći.
Krvarenje nakon operacije rekonstrukcije nosnog septuma je rijetko, ali zahtijeva hitno liječenje. Ako je krvarenje minimalno, lokalne mjere kao što je blagi pritisak mogu biti dovoljne. Ako je krvarenje uslijedilo nakon uklanjanja tamponade, može biti korisna primjena lokalnog vazokonstriktora. Ako druge mjere ne uspiju, možda će biti potrebno ponovno tamponirati nos.
Obično operacija rekonstrukcije nosnog septuma uzrokuje minimalnu nelagodu. Jaka bol u nosu zahtijeva hitnu ponovnu procjenu zbog mogućnosti septalnog hematoma ili apscesa. Prisutnost vrućice ili toksičnih simptoma zahtijeva uklanjanje zavoja i razmatranje drenaže i intravenske antibiotske terapije, s aktivnošću za Staphylococcus aureus zbog prijavljenih slučajeva sindroma toksičnog šoka. Iako nije dokazano da je učinkovita kao preventiva protiv sindroma toksičnog šoka, tamponada nosa je impregnirana antibiotskom mašću kako bi se spriječilo prekomjerno razmnožavanje bakterija.
- Najčešća kasna postoperativna komplikacija je recidiv deformacije septuma, iako je to neuobičajeno. Može nastati zbog postoperativne kontrakture ožiljnog tkiva ili traume nosa. Ako je pacijentovo nazalno disanje poremećeno zbog ponavljajućeg deformiteta, dolazi u obzir ponovna operacija. Obično se predlaže da prođe 12 mjeseci prije reoperacije. To omogućuje kontrakciju i sazrijevanje ožiljnog tkiva.
- Perforacije septuma nisu uobičajene nakon kirurškog zahvata septuma, a kirurška trauma najčešći uzrok perforacije septuma. Čimbenici koji predisponiraju perforaciju septuma uključuju devaskularizirane režnjeve sluznice (disekcija se izvodi u pogrešnoj ravnini), bilateralna suprotstavljena pukotina mukoperihondrijalnog režnja, hematom i infekcija. Kako bi se smanjila mogućnost razvoja perforacija, potrebno je održavati odgovarajuću ravninu disekcije i popravljati defekte resorptivnim šavom. Posebna pažnja tijekom šivanja sluznice i postavljanja tamponade trebala bi smanjiti stvaranje hematoma.
- Povremeno, pacijenti mogu primijetiti prolaznu anesteziju nepca i zuba. To je najvjerojatnije zbog ozljede ogranaka nazopalatinskog živca koji prolaze kroz incizivni foramen.
- Anosmija je neuobičajena komplikacija nakon operacije septuma i potencijalno nastaje ako se disekcija nosi visoko u području okomite ploče etmoida.
- Značajniji poremećaj struktura u ovoj regiji može dovesti do curenja cerebrospinalnog livora (ekstremno rijetko).