Tonzilektomija i adenoidektomija

DIJAGNOSTIČKI I TERAPIJSKI PRISTUP UPALAMA GRLA

Tonzilektomija i adenoidektomija česta je tema u ORL ordinacijama, najčešće pedijatrijskim. Najčešće razgovor započinje sa podacima o upalnim bolestima. Upala grla i grlobolja u većini slučajeva je virusne etiologije, a znatno rjedje bakterijska (beta-hemolitički streptokok grupe A kao najčešći uzročnik).

Ključni dijagnostički zadatak predstavlja razlučivanje bakterijske infekcije (pri kojoj je primjena antibiotika opravdana), od brojnih drugih grlobolja gdje primjena antibiotika neće imati bitan utjecaj na tijek bolesti, ali može pridonijeti razvoju rezistencije bakterija na antibiotike. U tome nam pomažu smjernice Interdisciplinarne sekcije za kontrolu rezistencije na antibiotike (ISKRA) Ministarstva zdravstva i socijalne skrbi Republike Hrvatske. Smjernice su nastale u skladu s principima AGREE (engl. Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) metodologije. To podrazumijeva da su one rezultat konsenzusa stručnih društava i institucija.

Dijagnostika

U dijagnostici streptokokne upale grla preporučuje se procjena kliničke slike prema tzv. Centorovim kriterijima. Za pacijente s 0–1 bodova ne preporučuje se antibiotska terapiju niti bakteriološko testiranje. Za pacijente sa zbrojem bodova od 2 do 4 preporučuje se učiniti bakteriološko testiranje (brzi test ili kultura). U sučaju pozitivnoga bakteriološkog testa propisuje se antibiotska terapija.

Liječenje

Prvi lijek izbora u liječenju streptokoknog tonzilofaringitisa je penicilin primijenjen peroralno tijekom 10 dana (penicilin V). U slučaju slabe suradljivosti pacijenta daje se jednokratno parenteralno (benzatin penicilin G). Drugi antibiotici (makrolidi, klindamicin, cefalosporini, ko-amoksiklav) primjenjuju se iznimno u slučajevima preosjetjivosti na penicilin ili kod rekurirajućih infekcija.

Tonzilektomija i adenoidektomija predstavljaju kirurški modalitet liječenja, uz već navedene konzervativne mjere ili kao samostalni postupak.

TONZILARNI PROBLEM

Tonzilarni problem je zajednički naziv za brojna pitanja vezana za ispravno i pravovremeno postavljanje indikacija za kirurško liječenje tonzila – tonzilektomija (i adenoidektomija). Ta su pitanja usmjerena na procjenu stanja tonzilarnog tkiva. Tu se u obziro uzimaju podaci o bolesti tonzila i eventualne komplikacije tih bolesti. Takodjer se gleda i lokalni nalaz dobiven kliničkim pregledom (hipertrofija i izgled tonzilarnog tkiva).

Smjernice nam pomažu da se lakše odlučimo oko dviju glavnih indikacija za kirurško liječenje, a to su:

hipertrofija (uvećanje) tonzila i
učestale upale.

Da li operirati ili pratiti? Ključna odluka koja se mora donijeti jest da li imamo veću korist ili štetnost tonzila u trenutku kad je osoba upućena od pedijatra ili liječnika opće medicine radi donošenja odluke za kirurško liječenje.

TONZILEKTOMIJA I ADENOIDEKTOMIJA – SMJERNICE U DJECE I ODRASLIH

Tonzilektomija je prihvaćena kirurška metoda kojom se smanjuje broj grlobolja u djece i odraslih, ali samo ako se poštuju indikacije za taj zahvat. Tonzilektomija je kirurška metoda radi koje se bolesnik mora hospitalizirati. Zahvat se u djece provodi u općoj anesteziji, a u odraslih može i u lokalnoj anesteziji. Najčešća postoperacijska komplikacija je krvarenje (1-3%). Postoperacijski oporavak traje 14 dana i za to vrijeme bolesnik izbiva iz škole ili s posla.

Apsolutne indikacije (razlozi za operaciju)

grlobolja uzrokovana tonzilitisom uz zadovoljene sljedeće uvjete: 5 ili više epizoda grlobolje godišnje (pozitivan obrisak na BHS-A, gnojni eksudat na tonzilama, tjelesna temperatura ≥ 38 °C, limfadenitis na vratu s barem jednim čvorom ≥ 2 cm)
epizode grlobolje utječu na opće stanje bolesnika i njegovo normalno funkcioniranje u svakodnevnom životu
komplikacije tonzilitisa (peritonzilarni apsces, sepsa)
trajna opstrukcija dišnih putova
sindrom opstruktivne apneje u spavanju (OSAS)
suspektni malignom tonzile

Relativne indikacije

poremećaji okluzije (zagriza)
kronični tonzilitis (kronična grlobolja i loš zadah iz usta)

Prije odluke za tonzilektomiju preporuča se šestomjesečno razdoblje praćenja bolesnika. Jednom kad se indikacija postavi potrebno je što prije izvesti zahvat kako bi se polučio što veći uspjeh.

Tonzilotomija (parcijalna tonzilektomija, intrakapsularna tonzilektomija, subtotalna tonzilektomija) alternativna je metoda tonzilektomiji. Izaziva manju poslijeoperacijsku bol i manji rizik od poslijeoperacijskog krvarenja, omogućuje brži oporavak i vraćanje na uobičajenu tjelesnu aktivnost i prehrambene navike.

Kako je smanjenje poslijeoperacijskog morbiditeta nakon operacije nepčanih tonzila glavni cilj, jasno je da popularnost intrakapsularne tonzilektomije značajno raste posebno u nekim državama kao npr. UK gdje se u brojnim medicinskim centrima koristi kao isključiva metoda operiranja.

POTENCIJALNE KOMPLIKACIJE I PROBLEMI TONZILEKTOMIJE

Potencijalni nedostatci operacijskog liječenja su ostatno tkivo u tonzilarnoj loži (nepotpuno uklanjanje tonzila) što predstavlja rizik za ponovni operacijski zahvat.

Ponovni rast tonzilarnog tkiva zabilježen je u 0 – 4.7 % operiranih pacijenata bez obzira na indikaciju i tehniku operiranja (laser, radiofrekvencija, mikrodebrider). Potreba za ponovnim kirurškim zahvatom javlja se u 2,5 % slučajeva bez obzira na indikaciju.

Rizični čimbenici za ponovni rast tonzila nakon tonzilotomije su:

velika količina šećera u prehrani
učestale respiratorne infekcije gornjih dišnih putova
dob primarne operacije prije treće godine života

Isti zaključci vrijede i za odraslu populaciju kojoj je indikacija hipertrofični tonzilitis s ili bez poremećaja disanja tijekom spavanja.

Tonzilotomija ili tonzilektomija preporučuje se za sve apsolutne i relativne indikacije za operaciju, a svakako je potrebna dodatna konzultacija s roditeljima ili s odraslim pacijentima u kojoj se ističu prednosti i nedostatci svake od metoda.

Literatura potvrđuje da su rezultati operacijskog liječenja tonzilektomije i tonzilotomije potpuno jednaki u smislu povećanja kvalitete života, smanjenja smetnji disanja tijekom spavanja i smanjenja broja infekcija ždrijela.