Sekundarna ili revizijska operacija nosa

Što kada prva operacija nije uspjela?

Sekundarna ili revizijska operacija nosa predstavlja jedan od najtežih izazova, znatno veći nego kada se radi o prvoj operaciji.

U manjem, ali ipak značajnom broju slučajeva dolazi do nepovoljnih ishoda operacije nosa i posljedičnih razočaranja, kako u estetskom tako i funkcionalnom smislu.  Tipični pacijent predstavlja značajni anatomski, ali i psihološki problem za operatera. Nakon iskustva sa dvije ili više neuspjelih operacija, pacijentovo razočaranje sa kirurgijom (ili čak i operaterom) često je prisutno u razmišljanju o potencijalnoj slijedećoj operaciji. Razgovarajući sa pacijentima, osjećaji poput ljutnje, krivnje, straha, nervoze i frustracije miješaju se u tijek konzultacije.

Mogućnosti i ograničenja nove operacije – sekundarna ili revizijska operacija nosa

Svaka veća revizija podrazumijeva i veću traumu ionako oštećenog tkiva nosa i stvara rizik od daljnjeg pogoršanja izgleda i nepovoljnog ishoda. Ukoliko je prethodna operacija uz estetski izgled narušila i funkciju, poboljšanje disanja ima prioritet pred estetikom. No, na svu sreću, revizijskom operacijom najčešće se može popraviti i funkcija i izgled.

Revizijska rinoplastika uključuje neke osobitosti. Prije svega, ožiljno tkivo nastalo cijeljenjem nakon prve operacije, uvelike utječe na izbor tipa operacije, a naravno i mogućnost »popravka«.

Operater mora donijeti važnu odluku o vrsti kirurškog pristupa: (1) tzv. »vanjski« pristup koji omogućuje veći pregled operateru ili (2) vrlo ograničeni pristup kroz manji rez na nosu koji smanjuje rizik dodatne traume tkiva. Bez obzira na vrstu pristupa koji operater odabere, nesumnjivo najveći značaj ima precizna prijeoperativna analiza nosa kako bi se postigao cilj maksimalno prihvatljive korekcije.

Prije nove operacije, kirurg mora napraviti detaljan plan kako popraviti nastale nedostatke. U osnovi, kod takvih operacija pokušava se iskoristiti tkivo kojega je još uvijek preostalo ili dodati neka nova tkiva u vidu koštanih ili hrskavičnih presadaka, uzetih najčešće sa uške. Potrebno je težiti jednostavnim tehnikama (no koje nisu uvijek moguće) predvidljivijih rezultata, sa estetski simetričnim nosom, i održanim prirodnim proporcijama u odnosu na ostale regije lica.

Značajna ograničenja predstavljaju trajna oštećenja tkiva (novostvoreni ožiljak, poremećaj odnosa pojedinih tkiva nosa i kože te poremećena cirkulacija). Vrlo je važno da pacijent razumije i prihvaća ova potencijalna ograničenja. Sekundarna rinoplastika može uključivati jednostavnije operacije popravka manjih nedostataka prethodne operacije (tzv. kvržice na nosu ili manje udubine), ali mogu biti potrebni i zahtjevniji zahvati.

Kako postići poboljšanje – sekundarna ili revizijska operacija nosa

Nekoliko je principa koje pacijent i operater trebaju imati na umu prije odluke o revizijskoj operaciju.

  1. Da li je poboljšanje uopće moguće? Lako se može učiniti pogreška da se operira svaki nos sa postoperativnim deformitetom. Nije moguće ispraviti svaki deformitet nakon prethodnih operacija, a može doći čak i do pogoršanja.
  2. Pravilno prepoznavanje problema. Obavezno je prepoznati koje strukture treba popraviti, a koje ne dirati (vitalno za operatera). Ni u kojem slučaju ne smije doći do poremećaja u funkciji (disanje).
  3. Postići realna očekivanja o mogućnosti tj. opsegu poboljšanja. Ovaj zadatak je katkad teži nego tehničko planiranje operacije. Nažalost, jedan broj pacijenata nikada ne dodje do potpunog zadovoljstva, bez obzira kakvo poboljšanje se postiglo. Ukoliko se procijeni da psihološko-motivacijski status pacijenta nije pogodan za reviziju, od nje je najbolje odustati.
  4. Pažljiva procjena trenutka revizije. Tipično vrijeme izmedju dvije operacije, od kojih je druga revizijska, jest oko godinu dana. To vrijeme je tipično potrebno za potpuno cijeljenje i sazrijevanje ožiljnog tkiva, a bitno je za podnošenje dodatne operacije, bez pogoršanja ili novih komplikacija. Ipak ima izuzetaka za ranije revizije, ali i za koje je potrebno dulje čekanje.
  5. Prepoznavanje potencijalnih funkcionalnih problema (disanje). Nakon prethodne operacije često nastane (ili se ne riješi već postojeći) problem sa otežanim disanjem. Tu se najčešće radi o neprepoznatoj ili zanemarenoj deformaciji septuma ili pojava drugih deformiteta koji kompromitiraju disanje.
  6. Predvidjanje alternativnih koraka u operaciji. Kod revizijskih operacija nisu rijetke situacije koje iznenade operatera i otežavaju mu posao. Zbog toga treba postojati nekoliko »rezerervnih« varijanti u pripremi ukoliko dinamika operacije bude različita od planirane.
  7. Upotreba vlastite (autologne) hrskavice radi nadomještanja nedostatka ili defekta tkiva. Najčešći materijal na raspolaganju jest hrkavica septuma, uške ili u zahtijevnijim slučajevima, rebra. Takva tkiva osiguravaju dugotrajnost rezultata jer je šansa odbacivanja vlastitog tkiva minimalna. Na raspolaganju stoje i drugi materijali (silikonski implant, različita dermalna punila).
  8. Izbjegavati reviziju kada je deformitet vrlo teško ili nemoguće popraviti. Premda rijetki, takvi slučajevi ipak postoje, a tada je za kirurga razborito od operacije odustati, budući da niti pacijent, niti operater ne mogu postići željeni rezultat.

Umjesto zaključka – oprez

Revizijska rinoplastika nesumnjivo traži pažljiviju pripremu nego u slučaju prve (primarne) rinoplastike. Nakon prethodnih operacija pacijenti često izražavaju nezadovoljstvo i ljutnju te stječu nepovjerenje prema operacijama i/ili kirurzima. Na operateru je da pažljivo pristupi frustriranom pacijentu, objektivno ga informira o mogućnostima nove operacije te da psihološki procijeni pacijenta. Već na početku razgovora sa pacijentom važno je naglasiti:

  • Da se novom operacijom ne može baš svaki problem riješiti uz potpunu garanciju,
  • Da u nekim slučajevima može biti potrebna i više od jedne operacije te da je, unatoč naporu kirurga
  • Moguć i nepovoljan ishod.